原文标题:空客也用伪劣产品，回顾东方航空2261航班2008.6.19空中起火事件
本文摘要:空中起火紧急备降保全机新旧两代东方航空公司标志2008年6月19日10时56分，一架隶属于东方航空公司西北分公司的空中客车A319-115型（高原型）客机（民航注册编号B-6167，2007年6月20日出厂，出厂序号MSN3168，至事发时… …
本文关键词:,
正文:
空中起火紧急备降保全机
新旧两代东方航空公司标志
2008年6月19日10时56分，一架隶属于东方航空公司西北分公司的空中客车A319-115型（高原型）客机（民航注册编号B-6167，2007年6月20日出厂，出厂序号MSN3168，至事发时机龄差1天1年整，总飞行时长2967小时又47分钟，总起降次数2089次，属于一架使用强度不低的新机）从重庆江北国际机场起飞，该机当天执飞的是从重庆江北国际机场至温州永强国际机场（今温州龙湾国际机场）的MU2261航班。当时机上一共有3名机组成员（机长、副驾驶、机械师）、5名乘务组成员、1名安全员和108名乘客。
重庆江北国际机场
该航班的当班机长资历5年，2003年8月5日获得航线运输驾驶员执照，最后一次检查时间为2008年3月26日，该机长双眼近视，佩戴近视力矫正镜。
当班副驾驶资历2年，2006年8月14日获得商用驾驶员执照，最后一次检查时间为2008年4月25日。
2名飞行员的飞行执照都在有效期内，登机前8小时没有饮用任何酒精饮料和服用影响飞行的药物，被判定适合飞行。
起飞中的东方航空B-6167号A319客机，拍摄：天空上的777
飞机起飞后，机组根据重庆区管的指示于11时15分上升到8900米（29200英尺）的巡航高度。在顺利飞行了24分钟后，该机于11时20分进入广州区管的管辖范围，由于当时8900米高度有乱流，飞机在乱流的影响下产生了轻度颠簸，片刻后颠簸幅度加大到中度颠簸，对飞行安全造成了一定的影响，机组于11时28分向广州区管申请下降高度（当时是副驾驶负责操纵飞机，机长负责对地联络和控制油门，机械师负责监视仪表）。
机长：“广州，我们遇气流颠簸，申请下降高度8100（米），东航2261。”
广州区管：“东航2261，批准请求，下降高度8100。”
机长：“高度8100，东航2261。”
11时30分左右，MU2261航班抵达8100米的高度，机组向广州区管通报已降至8100米高度，区管表示收到。
11时32分左右，客舱后部传出一声“嘭”的闷响。正在客舱第19排正在向后排乘客提供餐食服务的4号和5号乘务员清楚的听到了这声闷响，同时看到一名乘客从客舱后部右侧的盥洗室走出。5号乘务员便询问该乘客：“XX（先生或者是女士），你在卫生间干什么？”
该乘客回答：“没干什么，就按了冲水马桶。”
4号乘务员随后前去检查了卫生间，发现有浓烟冒出。随后她立即通过乘务员4号位折叠座椅上方的电话向前舱乘务长报告后舱失火。随后又接通了驾驶舱准备报告情况，但只在话筒中只听到副驾驶“喂”了一声就中断了连线，再试图拨通驾驶舱时已经无法接通信号了。
随后两名后舱乘务员发现烟雾已经从R2舱门处的机身侧壁与盥洗室后壁板连接处上半部溢出，并闻到了明显的异味。此时坐在客舱后部的乘客也闻到了异味，部分乘客松开安全带起身试图躲避，被两名后舱空乘劝回了原位。
正在前舱的公务舱的乘务长接到后舱报告后拉开公务舱和经济舱的隔帘也看到了后舱冒出的烟雾，立即指令安全员取用灭火器和2号、3号乘务员一起去后舱帮助灭火。
进近过程中的东方航空B-6167号A319客机，拍摄：胜者为王
11时32分，驾驶舱内后货舱烟雾红色警告灯闪起，并发出“叮、叮、叮”的火警提示音，随即客机的“飞机电子集中监视系统”提示机组应尽快选择备降机场紧急着陆。紧接着、子系统故障的警告声接二连三的响起：包括方向舵行程限制2、客舱增压2、货舱加温和货舱通风控制器断路等项。
机组没有慌乱，机长随即接过飞机的操控权，然后吩咐副驾驶执行应急检查单程序（11时32分46秒，机长断开了2号自动驾驶仪，2秒后接通1号自动驾驶仪）。几秒钟后，右侧盥洗室烟雾警告灯亮起（驾驶舱盥洗室烟雾警告也将在1分钟内被触发）。
11时32分55秒，乘务长敲门进入驾驶舱，向机长报告：客舱尾部失火。机长指令乘务组和安全员即可灭火。乘务长表示已经这么做了。机长表示知晓。
本厂长绘制的东方航空B-6167号A319-115客机二视图
乘务长从驾驶舱出来后打开客舱广播，告知乘客飞机客舱后部出现烟雾，乘务组和安全员正在处置，请大家不要慌乱，安坐在各自座位上系好安全带，听从乘务组的安排。
此时客舱后部盥洗室的浓烟已经十分浓烈，浓到无法分辨盥洗室内的物体，安全员带着防烟面罩在盥洗室内排查起火源的过程中又听到一声闷响，声音和第一声闷响类似，但音量要小得多；安全员就此确认浓烟是从盥洗室底部地板下冒出来的，遂用手中的灭火器对准冒烟处进行灭火操作，10秒后盥洗室的浓烟散去，灭火期间没有发现明火。烟雾散去后乘务员（不知道是几号乘务员）打开盥洗室洗手台盖板后发现水池下面的灭火瓶没有被释放、旁边的垃圾收纳桶是空的，盥洗室内没有过火痕迹，说明起火源不在盥洗室。
A319座舱布置图
正纳闷着，突然后舱第20排F座（B-6167号机总共有21排座位，8个公务舱座位、114个经济舱座位一共122座）的乘客大喊：“烟起来了！这边着火了！”
A319经济舱
乘务组循声望去，新的一股白色烟雾从20F座位处的地板和侧壁板结合处冒出，并伴有高度约7厘米的橘黄色明火，乘务组立即紧急疏散了19至21排的乘客往前舱转移，随即安全员抄起灭火器对20F座位处实施灭火。在安全员灭火的同时，乘务组用大瓶的矿泉水向19至20排座位地板和壁板泼洒降温（根据这两排的乘客在事后的回忆：当时他们所在作为区域的地板和壁板都开始发烫），这也是为什么在飞机上的矿泉水一定是大瓶的重要原因——便于在处理客舱紧急火情的事后用于灭火。泼洒出去的矿泉水在与地板和侧壁接触的瞬间就发出“呲”、“呲”的响声并有水蒸气腾起。
5分钟后（11时38分左右），明火被扑灭，客舱内烟雾消失，安全员用完了飞机上预备的全部四个灭火器。
滑行道上的东方航空B-6167号A319客机，拍摄：峰
当乘务组在客舱奋力灭火的时候，驾驶舱内的机组并没有闲着，机长在下达灭火命令后12秒就下令联系广州区管报告飞机客舱后部失火，申请下降高度并紧急备降长沙黄花国际机场。
机长：“广州，我们客舱尾部失火，请求下降高度，东航2261。”
广州区管：“东航2261，你们客舱尾部失火是吗？”
机长：“对的。”
广州区管：“东航2261，可以下降高度，你们要备降吗？”
机长：“我们请求备降长沙，东航2261。”
广州区管：“东航2261，请稍等。我联系长沙。”
……
机长：“释放后部货舱灭火瓶。”
副驾驶：“释放！咦——（释放指示）灯没亮！”
……
A319驾驶舱
广州区管（11时34分）：“东航2261，可以直飞长沙本场。”
机长：“直飞长沙本场，东航2261。”
……
机长：“长沙，东航2261遭遇客舱后部火情，请求在本场备降。”
长沙区管：“东航2261，我们接到通报，长沙本场空域已经为你们清空，请告知你们现在的状况。”
机长：“客舱尾部有烟雾，目前没有发现明火。”
长沙区管：“收到，我们已经通知长沙本场启动应急救援程序。”
机长：“好的。”
11时34分37秒，一名乘务员奉乘务长之命来到驾驶舱，报告机长“（客舱）没有发现明火，就是烟雾，正在灭火（此时应该是安全员在盥洗室灭火中）。”
副驾驶：“（后部货舱）灭火瓶释放指示灯还是没亮。”
机长：“赶快释放！”
副驾驶第二次按压后货舱灭火按钮，但琥珀色灭火瓶释放指示灯依旧毫无反应。
4秒后，飞机的航空安全管理系统再次出现盥洗室烟雾告警，总共持续了20秒，随即火警音响警告声也随之响起（此时应该是客舱20F座位处出现明火），机长让机械师去客舱后部看看情况，机械师领命离开驾驶舱。
（11时34分45秒）长沙区管：“东航2261，请下降到5100（米）。”
机长：“5100，东航2261。”
……
11时35分28秒的时候机械师通过乘务长电话接通驾驶舱向机场报告：“没有明火，现在烟小多了。”
11时36分18秒，客机的“飞机电子集中监视系统”先后出现方向舵航程限制、方向舵配平2；偏航阻尼2失效、客舱增压2、货舱加温、货舱通风控制器断路、盥洗室烟雾探测器等各项故障。
机长：“长沙，我们需要本场准备消防车和救护车，东航2261。”
11时36分26秒，机组接到了乘务长的报告：“客舱后右厕所里面的烟雾，现在烟雾顺着最后一排座位在往前跑……，灭火器已经全部用完。”
（11时37分）副驾驶：“长沙，请求雷达引导，东航2261。”
长沙进近：“东航2261，雷达已经识别你们，你们可以从任意方向进近，本场空域已经清空。”
副驾驶：“我们准备进近跑道18，东航2261。”
长沙进近：“跑道18，过五边后报。”
副驾驶：“过五边回报，东航2261。”
长沙黄花国际机场
11时43分，在后舱查看情况的机械师回到驾驶舱，向机长报告：“现在后面基本没有烟雾了。”
随即机长将乘务长唤进驾驶舱，告知她飞机将要备降在长沙黄花国际机场。乘务长回到客舱后召集乘务组，命令各乘务员在各应急出口就位，随时准备组织乘客疏散。布置完毕后乘务长打开客舱广播告知乘客“客舱烟雾已被控制，飞机将备降长沙”。
原本人心惶惶的客舱秩序逐渐趋于平静，乘客们都十分配合的坐在各自座位上等待飞机落地的一刻，这鬼地方，真是一刻也不愿多待了。
飞机进入五边后，机组进行快速检查单程序，关闭了循环风扇，驾驶舱内的烟雾告警灯始终是亮着的，机长再次和客舱确认客舱烟雾已经消散，认为火情已经被控制住，不需要进行紧急撤离（放充气滑梯），正常下客即可。为了防止发生意外，机组决定不启动APU（辅助动力单元），而是等待降落后依靠地面电源。在决定好这一切后机长最后一次接通乘务长，告知取消紧急撤离准备，通知乘务组做好前后舱同时下客的准备。
机长：“长沙，东航2261已过五边，申请引导车、电源车各一辆，客梯车两辆。我们将在脱离跑道后正常下客，依照货舱烟雾地面程序，乘客离机前不打开后部货舱，请消防车和救护车准备好。”
长沙塔台：“好的，引导车、电源车各一，客梯车二正在待命，消防车和救护车已经准备就绪。18号跑道可以降落。”
机长：“跑道18，东航2261。”
……
本厂长绘制的东方航空B-6167号A319-115客机细节1
本厂长绘制的东方航空B-6167号A319-115客机细节2
11时59分31秒，东方航空公司MU2261航班B-6167号A319-115型客机在长沙黄花国际机场18号跑道降落。从重庆江北机场起飞到出现火警之间的时间约为36分钟，从出现火警到备降黄花机场约27分钟，整个飞行过程约1小时3分钟。
飞机停稳后，黄花机场方面早已待命多时的5辆消防车、3辆救护车、20余辆其它保障车辆和各类救援人员80人随即开展行动帮助疏散乘客，B-6167号机上的3名机组成员、5名乘务组成员、1名安全员和108名乘客总共117人全部安然无恙。
待全部乘客安全撤离飞机后，东航驻黄花机场的机务首先对B-6167号机进行外观检查，发现机身尾部61~62结构框（距离后货舱门1.41米）外蒙皮表面油漆层剥落，蒙皮褶皱，颜色变黄（正常颜色是白色）。尾部外流活门出口有一道黑色烟迹，烟迹自尾部外流活门延伸至飞机尾部，飞机右侧后部客舱氧气系统机外释放指示口盖被吹掉。其它部位外观未见有异常。
随后进行的内部检查发现了多处过火痕迹：
后货舱后部右侧氧气舱横隔断壁板与后货舱右侧壁板、后货舱末端右顶板交界的三角区域被严重烤焦；氧气隔舱前壁板处的充氧口防尘帽和充氧口断开，氧气舱及附近区域被严重烧损，失火区域集中在后货舱右后部乘客氧气瓶隔舱（位于61~64结构框），中间2个（62、63）隔框局部被烧熔，桁条也被烧损，局部产生变形、开裂和熔化现象（以此判定燃烧时最大温度达660℃）。61~62框、34~40桁条之间区域的机身蒙皮局部变形。
安装在乘客氧气隔舱内的氧气系统控制和指示系统部件管理流量组件被烧损，外壳变形，标牌被烧焦，无法辨认，电气接头被烧损，相关连接线路被烧断。
安装在61框与后部货舱灭火瓶附近的机上后放水桅杆加热器控制盒被烧毁并解体，相关连接线路全部被烧断；安装在61-64隔框区域的氧气隔舱顶部地板梁的部分导线被烧断；货舱灭火瓶周围有明显过火痕迹，灭火瓶导线、灭火剂释放软管接头都被烧断，这就是为什么机组释放了该灭火瓶但灭火剂没有喷出的原因（经分解该灭火瓶分析，灭火瓶已经被释放，但喷口处没有明显的灭火剂释放痕迹，灭火瓶的后爆炸帽呈爆裂状态）。
该区域的6个氧气瓶均有明显的过火痕迹，经检查确认：所有氧气瓶中的氧气均已释放。
客舱的20、21排EF座椅下部地板受热变形鼓起，20排座椅侧壁板底部有一条长10厘米的过火痕迹，两根地板横梁右端头有被灼烧和变形的痕迹。
该起事故被定义为“严重飞行事故征候”。调查由中国民航总局委托民航中南地区管理局组成的调查组负责调查。
调查组首先调看了B-6167号机的档案和维修记录：
该机的适航指令全部完成，东航方面机务部门按照空客公司规定的A319型客机维修方案完成5A定检。该机由于机龄只有1年，所以自投入运营以来没有进行过任何大修和改装，也没有经过任何结构性的修理，完全是一架“原装机”，2008年4月15日报左右标志灯不亮，但因航材缺件而未能修复，属于D类故障保留，规定修理期限至2008年8月13日，在规定范围内。在当天执飞MU2261航班前该机在重庆江北国际机场完成短停维修工作后由东航驻重庆机场机务组签字放行，飞机状况适航。
本厂长绘制的东方航空B-6167号A319-115客机细节3
本厂长绘制的东方航空B-6167号A319-115客机细节4
该机自2007年6月21日投入运营以来，其氧气系统一共出现过8次泄漏故障，均在当天排除故障回归正常。
空客公司于2007年6月14日发布对于A319客机客舱氧气系统泄漏问题发布了服务通告，建议对氧气系统中压供氧软管就行改装，更换新件号的软管。B-6167号机交付在空客发布服务通告之后，所以出厂时就已经安装新件号软管。但是在2007年11月13日的例行维修中更换中压软管时，东航西北维修基地航线车间由于尚未启用内部网络技术资料系统，航线车间没有最新版的图解零件目录光盘，所以仍然使用2007年5月版的旧版光盘查阅得出旧号件的中压软管适用B-6167号机（实际上是不适用的）。因此更换上去的中压软管是旧版号件。不不过由于空客发布的服务通告不具备强制性，所以这次维修更换也算合规。
为了查明起火原因，调查组决定将B-6167号机的整套客舱氧气供应系统受损部件总计14项77件送往德国、法国和美国的部件生产商以及国内实验室进行检查。经过90天的调查后调查组得出了事故结论（调查过程太过繁琐，写出来得超过3万字了，本厂长看了都头大，省了）：
1、执飞MU2261航班的机组和乘务组技术条件和身体条件都适合本次飞行，排除机组人为原因导致事故的可能性。
2、事发航班飞机起飞前处于适航状态，排除因为维修原因导致事故的可能性。
3、航路沿线天气情况未发现产生雷雨的天气条件，排除飞机遭雷击导致机身内电荷放电引起失火的可能性。
4、后部货舱的货物未发现过火痕迹，排除货物原因导致起火的可能性。
5、根据对乘客的排查，未发现人为故意或者过失导致起火的可能性。
6、氧气隔舱1号减压阀在飞机正常运行过程中失效，氧气快速泄漏生热引燃阀内部件，继而造成氧气瓶在隔舱内失火。
7、在发生后部货舱烟雾警告后，机组的处置措施完全符合应急手册规定的规范。
8、乘务组在发现客舱冒烟后的处置措施得当（报告机组、实施灭火、控制客舱乘客秩序）。
9、B-6167号机在2007年6月20日投入运营至本次事发，其客舱氧气系统总共发生8次泄漏故障。
10、事发时1号减压阀没有制造国的适航批准标签。
11、检查结果证明减压阀在生产过程中存在质量问题。
12、尼龙加强层中的旧型号中压软管不满足适航规章要求。
导致事故的可能原因如下：
1、该事故是由于1号减压阀内部起火并烧穿壳体，烧熔的金属和火焰喷到与1号减压阀相邻的1号中压供氧软管上，导致1号中压软管表面的加强尼龙纤维层被烧毁，中压供氧软管内层无法承受管内氧气压力而发生爆破断裂。随后高纯度的氧气迅速充满氧气瓶隔舱，使原本阻燃的材料均处在高氧浓度的环境条件下，被减压阀喷出的火焰和烧熔金属点燃并剧烈燃烧。
2、机组在发现火情后采取释放后货舱灭火瓶措施，由于此时灭火剂释放管接头温度已经接近材料熔点，灭火剂释放产生的冲击导致接头被崩断，灭火剂全部喷入货舱侧壁板和飞机蒙皮的夹缝和氧气瓶隔舱中。因氧气自然消耗、排放以及灭火剂的作用，氧气瓶隔舱内的火焰最终完全熄灭。
3、1号减压阀内部起火的可能原因是调压膜片失效，或者调压针卡阻在开位、或调压针底座失效，导致高压氧气冲击膜片区域引起减压阀内部起火。这些原因都归咎于减压阀的生产质量问题。
最后调查组对这起事件提出了7条全建议：
1、鉴于检查中发现减压阀存在生产制造质量问题，要求空客公司对该型号减压阀的生产制造进行评估并加强监督，提高减压阀的质量和可靠性。
2、鉴于氧气系统中一个减压阀失效失去调压能力后，系统中的释压能力不足，会导致中压系统压力升高，升高的压力会导致其他减压阀或软管损坏；氧气系统中出现一个中压软管脱开或断裂后会导致全部六个氧气瓶全部释放，使飞机丧失供氧能力，这是明显的设计缺陷。要求空客公司重新评估氧气系统设计的可靠性，以免出现单个部件的故障导致系统中其它部件失效甚至整套系统失效的后果。
3、鉴于在中国运营的高原型A319型客机的客舱氧气供应系统多次发生旧型号中压软管渗漏和松脱事件，要求空客公司发布具有更高警戒级别和带强制要求的紧急服务通告或强制服务通告，对旧型号中压软管进行改装更换。
4、尼龙加强层的旧型号中压软管不能满足适航要求，建议欧洲航空安全局颁发适航指令，禁止在飞机氧气供应系统中继续使用旧型号的中压软管。
5、建议欧洲航空安全局、美国联邦航空局和中国民航总局要求对高原运营民航客机上所使用的氧气调压器根据ISO 10524-1标准进行高压氧气冲击试验
6、建议东方航空公司进一步完善资料管理系统，严格落实飞机维修技术资料的管理程序，保证适航资料始终是最新版本。
7、建议东方航空公司重新审查公司航材挂签管理程序，使其满足欧洲航空安全局、美国联邦航空局和中国民航总局的要求。
B-6167号机性能数据
机型：空客A-319-115
设计商：空中客车工业公司
乘员：机组2人+载员122人
长度：33.84米
翼展：34.1米
高度：11.76米
空重：40600千克
最大起飞重量：75500千克
最大商载：16840千克
发动机：两台CFM国际公司的CFM56-5A4涡轮风扇发动机，单台推力97.9千牛
经济巡航飞行速度：850千米每小时
最大载重航程：6800千米
实用升限：12505米
本文作者:顾氏造船厂厂长,转载本文请注明作者出处~